医保个人工作总结

医保个人工作总结精品6篇。

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医保个人工作总结【篇1】

**县村医补偿政策落实情况汇报

**县卫生局 （2014年3月25日）

尊敬的各位领导：

欢迎莅临我县检查指导工作。

现在我就我县落实村医补偿政策的情况向各位领导做一简要汇报。

一、全县基本情况

我县总人口约67万人，其中乡村人口万人（2012年），全县有12个乡镇、429个行政村，16个居委会，至2013年底，全县共有村卫生室411个，乡村医生568人，其中60岁以上的有98人。

二、政策落实情况

（一）一般诊疗费

2013年全县村卫生室诊疗人次为人次，发生一般诊疗费元，其中新农合基金支付元，患者自付元。村医人均一般诊疗费收入为元。

（二）基本公共卫生服务补助

2013年，县卫生局制定印发了《乡村两级基本公共卫生服务项目工作指南》、《全县基本公共卫生服务项目督导考核实施方案》，按照方案的要求，县对乡、乡对村每季度开展了项目工作的督导考核，年终组织开展了项目工作的绩效考核，考核结果与项目资金挂钩，全县共下拨补助资金

万元，其中包括村卫生室补助资金万元（按40%任务量测算）。各乡镇卫生院按照村卫生室承担40%任务量的要求，制定村卫生室绩效考核方案，落实村级基本公共卫生服务项目绩效考核工作，结合绩效考核结果，全县共下发村卫生室基本公共卫生服务补助资金万元。村医人均基本公卫补助为元。

（三）村医定额补助

2013年我县安排村医定额补助316万元，其中上级财政167万元，本级财政149万元，此项补助经费已于当年底分两批全额下拨到各乡镇卫生院，各乡镇卫生院共向村医下发补助资金316万元。村医人均定额补助为6150元。

（四）村卫生室运行经费

2013年我县安排村卫生室运行经费150万元，其中上级财政90万元，本级财政60万元，全县有381个村卫生室参加了医疗责任保险，费用来源为村医个人和乡镇卫生院。目前150万元补助经费已由县级直接下拨到村医个人账户。

以上四项补助共计1780余万元，已下发到村医个人1780余万元，2013年度村医人均收入为万元。

三、存在的困难及建议

（一）村医服务能力不强

村卫生室由于长期未得到有效发展，其目前在房屋设备条件、人员业务素质和思想认识水平等方面还不能与基本公共卫生服务工作的要求相匹配，难以规范完成其承担的工作

任务。建议加大村卫生室标准化建设的投入，配备和工作相适应的医疗设备，以提高村卫生室的硬件水平和服务能力。

（二）制度设计的困惑

根据《卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知》（卫办农卫发【2010】159号)的规定，村卫生室的工作分配比例为%--%，在随后各级相关文件中要求安排40%的基本公共卫生服务量让乡村医生承担，也就是最终乡村医生应得到40%比例的补助经费，但以村卫生室现有的服务能力，难以按职责分工的规定全面完成其承担的40%的工作量，而最终还是要拿出40%的补助总量，对其考核后进行全额拨付。

（三）村医退休机制未建立

我县60岁以上仍在从业的老村医有98人，已占到17%，老龄村医在工作精力、电脑操作及知识更新等方面难以全面适应当前的工作需要，而目前一些老村医担心现在退休后生活来源无着落，就继续坚守岗位等待政策。建议尽快出台充实村医队伍的鼓励政策和乡村医生的退休养老政策，以保证乡村医生队伍的可持续发展。

下一步，我们将按照省市的工作要求，结合本次的检查情况，在工作中进一步强化领导，提高思想认识，进一步加强培训，提高服务能力，进一步规范考核，促进工作落实，切实将我县乡村医生的待遇政策落到实处，保证各项工作的顺利开展。

谢谢！

医保个人工作总结【篇2】

医保局年度工作总结范文

襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。

一、责任目标及医改任务完成情况

扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。

全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。

全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93%

核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的 156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。

征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。

全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴3155.72万元，完成任务数3090万元的102.13%。

全市生育保险实际征缴3202.32万元，完成任务数2930万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴2343.26万元，完成任务数2160万元的108.48%。

招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材有限公司，项目落地在高新技术产业开发区，征地84.61亩，注册资金3.2亿元，项目为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的320%。

医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;年度城镇居民基本医疗保险最高支付限额提高到9万元，是居民可支配收入的7倍，年度城镇职工基本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的13.9倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在11月前实现了市级统筹;全市8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达 71%;全市范围内实现了县县之间、县市之间、市县之间异地就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办服务工作;基本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等项目上与定点医院进行了谈判协商定价。

二、主要工作措施

(一)紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进

一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了《关于印发的通知》(襄阳政办发[2011]28号)文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3月，市政府召开了全市扩面征缴动员大会，各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府多次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。

二是拉网核查促扩面。今年2-6月，人社部门与地税部门联合，抽调1000名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查”，即新办理税务登记企业必查、餐饮服务业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未纳入参保的单位以及少报、漏报、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入成本工资比对、年度实发工资总额于年度申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈”机制等手段加强督办，督促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人”。通过专项检查工作新增参保人员达12546 人。

三是强化宣传促扩面。我局将6月份定为“社会保险法学习月”，先后举办了四期《社会保险法》学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广大劳资人员熟悉政策和业务办理流程;9月与天济大药房联合，在47家药店启动了医保服务进药店活动，100多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12月，我局在城区设立100个医保流动宣传站，联合组织500多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，回答咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏”定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。

四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加基本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。

(二)紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理服务规范

我局从六个方面加强了“两定”管理工作。一是出台了《协管员管理暂行办法》，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩办法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。2011年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查500余次，查处放宽入院指征及不合理入院200余人次，减少统筹基金支出约40万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;三是建立 “两定”机构约谈机制。今年共召开3次违规机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把年度考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的`预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等项目在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核办法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近1000万元。

(三)紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高

为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，2011年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策进行了调整。

一是提高居民医保待遇。(1)提高门诊统筹待遇水平。一个结算年度内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。(2)提高住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了5-10个百分点。(3)提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4万元、二类人员8万元，统一提高为9万元。(4)建立了二次补偿办法。对住院医疗费用年度个人负担累计超过1万元以上的部分，医保统筹基金补助30%。(5)将将重性精神病纳入规定病种范围。

二是提高城镇职工医保待遇。(1)市区城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为由4万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额20万元，市区参保职工每个结算年度最高可享受32万元的报销额度。(2)将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算年度内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设住院起付线。

(四)紧紧抓住老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实

按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员 13345人，其中9200多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心项目规范收费标准和服务管理办法。截止2011年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或部分恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工残人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。

(五)紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥

今年以来，为配合《社会保险法》的实施，我市联合21家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会”为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广大参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效避免了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。

(六)紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目标实现新突破

一是出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了《襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见》和《襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见》。

二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照先易后难、先规范后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。

三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10月底，我们对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县(市)区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。

(七)紧紧抓住离休干部医药费用监管不放手，确保医药费用过快增长得到遏制。

针对离休干部医药费用高、增长快的现状，我们通过走访、上门服务、审查病历、在院会诊等方式，减少了离休干部患者长期占床和病愈不出院等现象，离休干部次均住院天数由22天降为20天，住院费统筹支付金额与上年度同期下降4%。我局对常年异地住院老干部医药费用进行了跟踪监管，建立了动态管理台账，加大与医院医保办、就诊科室、老干部及其家属核实费用清单明细和抽查病历力度，做到对违规收费、过度检查治疗以及老干部额外的保健需求提出整改意见和处罚，从而有效地降低了老干部医疗费用。

(八)紧紧抓住制度建设不放手，确保基金管理规范化科学化

2011年，我们对单位内部行政经费的收入、支出制定了七大项管理制度，并印发了“基金财务管理制度”，对基金管理和行政财务管理作了进一步规范，内容包括基金工作岗位职责、财务内部稽核、基金财务报表、基金统计报表、申报基金计划管理、定点医疗机构住院费用结算管理等方面，从制度上有效防止了基金管理中的违规行为。同时，我们还主动邀请财政、审计、物价等监督部门进行检查，对发现的问题做到不回避敷衍，及时整改落实，接受社会监督。

(九)紧紧抓住城乡互联共建不放手，确保“三万”活动扎实有效

一是抓好城乡互联共建工作。为了做好城乡互联共建工作，我们协助XX市樊庄村投入2万元硬化了通户便道、投入8000元增加了养兔专业设备，使村民交通环境、生活品质进一步改善，村级集体经济发展后劲增强。携带10000多元药品开展了送医送药下村服务活动，使村民不出村能够享受到免费专家的诊治。

二是扎实开展“万名干部进万村入万户”活动。我局驻点谷城五山镇谢湾村、下七坪村、熊岗村和南河镇兴隆村。活动中，工作组始终围绕“送政策、访民情、办实事、促发展”的主题，坚持与村民同吃、同住、访民情。领导班子带领全体干部职工，分成九个小组，每组三人，轮流进村入户参与走访。“三万”活动中，我局共走访村民2851户，召开村民大会、村民代表座谈会等12场次，填写调查表2763份，发放宣传资料2700余份，收集民情民意54条，撰写民情日记 201篇，撰写万余字的调研报告2篇，争取各类帮扶物资近万元，为困难家庭提供捐款2000多元，为6名重病患者办理了大额医疗保险救助，为13名青年人搭建起就业和培训平台，与村民同劳动20次，捐赠3台大功率潜水泵用于抗旱保收，捐赠8万元帮4个村开挖17个堰塘、兴修水利设施，帮助4个驻点村制定村务公开、民主管理等制度。由于真情实意听民声、注重实效解民忧，我局工作组被省委省政府授予全省“万名干部进万村入万户活动先进工作组”。

三是抓好共驻共建活动。我局本着“驻于社区、关心社区、建设社区”的原则，与虎头山社区居委会开展了共驻共建活动，实现了党建工作共创、思想工作共做、社区服务共办、社区治安共防、环境卫生共抓的和谐局面。逐步将共建工作由虎头山社区向全市所有社区延伸，努力为参保对象提供贴身服务。

(十)紧紧抓住政风行风建设不放手，确保医保部门良好形象

一是扎实开展治庸问责工作。全市治庸问责启动后，我局迅速行动，制定了详细工作方案，对局治庸问责工作进行了全面部署。把治庸问责工作与政协民主监督和作风效能综合评议评价活动结合起来，以工作纪律和工作作风整治为重点，加强对干部职工日常经办服务工作的督促检查，要求干部职工坚持挂牌上岗、指纹考勤，不迟到不早退，干部职工签订“治庸问责承诺书”，有效克服了“慵懒散软”现象发生;对待办事群众要热情接待，使用文明用语，坚持执行首问负责、一次性告知等制度，不相互推诿，不让让群众来回跑冤枉路。治庸问责工作开展以来，我局工作作风明显好转、办事效率明显提高、行政行为明显规范、群众满意度明显提升。

二是认真开展深化创先争优活动。根据中央、省、市要求，今年我局在基层党组织和广大党员干部中实行公开承诺。承诺内容主要包括共性承诺、岗位承诺和实事承诺三个方面，并围绕承诺履行情况进行了领导点评和群众评议。为使创先争优活动内容落到实处，我局开展了一系列活动。通过走访慰问老党员、老干部和困难群众，评选“优秀共产党员”、“优秀党务工作者”，推行“党员先锋岗”、开展“加强自身建设 提高执行力”主题教育活动等措施，展示创先争优成果，掀起创先争优热潮，涌现出一批爱岗敬业、克难攻坚的先进典型。

三是精心培育医保文化的自觉与自信。通过建设廉政文化墙，用廉政规范、格言、漫画等形式时刻提醒党员干部常怀律己之心、常修为政之德、常思贪欲之害。建设医保文化长廊，精心打造医保文化的独特品质，弘扬“忠诚、团结、拼搏、奉献”的襄阳医保精神，培养医保人的自信心、责任感和使命感，努力用制度规范约束人，用文化氛围感召人，用团队精神凝聚人。

三、存在的问题

一是政策宣传力度需要进一步加大。目前还有部分市民对医保政策不了解，不愿意参保，生病住院了才来办理参保。我们还要多角度、全方位地加大宣传力度，探索医保政策宣传新途径，清除政策宣传死角。

二是信息系统建设步伐需要加快。我市县级“金保工程”建设正在实施过程中，虽然实现了市级统筹工作，但县(市)区还没有软件支撑，需要各县(市)区分类甄别，认真梳理，尽早实现政策的无缝对接，平衡过渡。

三是医疗监管力度需要加大，定点医疗机构违规行为时有发生，处罚力度需要进一步加大。

四、20xx年工作计划

(一)继续扩大医疗保险覆盖面。一是继续加强稽核清查，抓好城镇职工参保工作。二是部门联动，共同抓好城镇居民参保续保工作。三是协调建委、矿山主管部门及安监局，出台建筑、矿山行业农民工工伤保险缴费办法。

(二)规范医疗管理，降低患者个人负担。一要规范医疗、工伤、生育保险市级统筹工作，对现行政策进行修订完善，在经办服务、医疗管理、待遇水平等方面进行整合。二要制定医疗保险医师管理办法，用医保处方权约束临床医生手中的笔。三要加强对定点医院医疗服务行为的规范管理，对医疗、用药行为全过程跟踪监管，加大对违规行为的查处力度。

(三)支持社区卫生服务机构发展，引导参保群众社区就医。目前仅襄阳市区已有27个社区卫生服务中心(站)纳入了医疗保险定点范围。下一步，我们将通过全科医生培训、制定服务规范、建立与三级医院的业务协作和人员培训机制、建立“双向转诊”机制等措施，支持社区卫生服务机构发展，不断提升社区医疗卫生服务的社会认知度。同时，通过医疗保险政策倾斜，引导参保群众小病在社区、大病进医院，以有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

(四)规范管理，便民利民，服务下沉。一是继续推行业务经办“标准化”管理。二是加快窗口服务规范化建设。三是经办服务向基层延伸。四是宣传工作贴近百姓注重效果。

(五)围绕社保卡发放，做好配套管理服务。近期我市将启动社会保险卡发放工作，要做好新旧卡费用衔接及配套服务项目的跟踪管理措施，增强社保卡的便民服务功能。

(六)配合全省异地就医结算办法出台，做好政策对接。计划结合襄阳实际有选择地在人员集中居住、转诊集中医院分步实施异地就医结算“一卡通”。

(七)做好基金运行分析，加强基金管理。要进一步加强医疗监管，定期做好基金预测预警分析，适时调整管理策略，让有限的资金最大限度满足参保对象的基本医疗需求。

(八)积极探索，破解事业发展难题。一是探索建立异地就医管理结算办法和协管机制。二是探索建立定点医疗机构医疗保险价格谈判机制和医疗服务质量量化考核机制，进一步完善结算办法。三是进一步巩固城镇居民医疗保险门诊统筹成果。四是进一步完善医疗、工伤、生育保险市级统筹政策、业务流程、监管体制、网络体系，实现全市医疗工伤生育保险市级统筹“五统一”。五是积极探索开展付费方式改革，力争一批病种按临床路径实现限额结算。

医保个人工作总结【篇3】

淮安中西医结合医院

2010年度医保工作情况汇报材料

尊敬的医保中心领导、医保工作专家：下午好！

2010年，我院医保工作在市医保中心的正确领导和驻院代表的悉心指导督促下，认真贯彻落实医保中心的各项规章制度，坚持以病人为中心，热心为医保患者服务，我院的医保工作有了很大的进步。但在实施医保具体工作时，由于我们对政策理解不透，督促检查不够，医保工作也存在许多不容忽视的问题，现将我院2010年医保工作基本情况汇报如下：

一、积极健全组织、完善制度建设

2010年我院领导班子作了新的调整，由朱敏院长主持工作，朱敏院长非常重视我院的医保工作，向全院医护人员提出“宁愿一个病人不收，绝不逾医保规范半步”的口号，并根据我院的医保工作现状，大刀阔斧的进行改革，调整了医保工作的领导成员，亲自任医保领导小组组长，本院行政部主任朱莹兼职医保科长，配备医保科干事胡银林协助朱莹做好医保工作。新的领导班子认真学习医保政策，结合我院实际情况，制定了一整套医保工作职责、制度，如医保科工作制度，医保工作奖惩制度，医保住院管理规范、医保门诊管理规范、门特管理规范、家庭病床管理规范，医保用药制度，医保定点医师工作制度等，并采取有力措施落实各项奖惩制度。

二、加强医保业务学习和宣传。我院定期召开医保业务会议，对医保中心每月住院审核存在问题，认真分析，并提出整改措施，对相关人员落实奖惩，及时反馈。要求医保科月初拿出本月医保工作计划，提交会议讨论，月底进行小结，找出不足之处，及时改正。我院积极开展医保业务学习，学习计划有针对性，对医保检查中存在的疑惑问题，及时组织医务人员学习，医保业务学习要求全体医护人员参加，各科科主任参加，讲课人认真查找资料、备课，医保科对讲授的内容不定期进行考核检查，了解医护人员医保政策掌握情况。我院认真开展医保知识宣传，不定期下社区宣传医保政策，同时在门诊大厅设立医保宣传栏，医保流程图，方便医保患者就诊和对医保政策的了解。

三、加强医保日常管理，热心为医保病人服务

我院医保科定期对医保处方、医保门诊病历、医保住院病历等进行检查，督促医护人员检查就诊患者的医保证卡，医保患者住院费用清单及时发放，药房及时装订医保处方。为加强与患者的沟通与交流，我院设立医保投诉箱，医保监督电话，热情接待来访医保病人，尽力满足医保病人的合理要求。患者进入我院后，全程有导医护士陪诊，我院实行透明合理的价格收费，门诊大厅有药品、诊疗项目收费公示等。我们在热情服务中却不失原则，对有些提出不合理要求的医保病人，做好耐心细致的政策宣教和解释工作。

四、以“质量、安全、服务、收费”这个医院管理的核心开展工作。在医疗质量管理中，首先，我们进行处方、病历书写规范培训，给每位门诊医生发放医保处方、病历书写要求，以保证病历、处方书写规范、清晰、准确、完整。每张处方都能够按照项目填写完整，注明服法和用量。认真执行医保中心的要求，医保病人就诊使用医保专用处方，医保处方单独装订，急性病不超过三天量，慢性病不超过七天量，未发生超量给药和目录外药品纳入报销的现象，其次，在医疗护理工作，我们注重医疗安全，防范医疗纠纷，医保病人住院后对其进行入院宣教，签订患者病情知情同意书。让其医保证卡在护士站统一存放，告知其住院以后未经护士长和科主任同意不得擅自离院，特殊情况离院需履行请假手续。在诊疗活动中，积极利用患者在外院的检查，特别是三级医院的检查。对于患者因病情需要必须使用目录外药品，医护人员必须尽告知义务并征得患者的同意方可使用。在收费管理中，我院使用计算机规范收费，并有专职计算机信息维护员，保证上传数据准确及时。对于住院患者，我们要求护士每天晚上8点30分前把日清单送到患者床头。发现差错及时改正 ，出院病人结账由床位医生陪同，及时解答患者的问题，出院清单有患者或家属签字。

五、药房积极为医保患者着想，我院药房共有西药420种，目录内西药396种，目录内药品备用率%，中成药96种，目录内药品81种，目录内药品备用率%。

六、在我院的医疗医保工作中也存在着很多的问题，其一，医疗业务规范管理比较薄弱，还需要花大力气予以完善，特别是一些医疗管理规范和一些基本医疗管理制度未得到落实。集中表现在部分医生对医保患者就诊没有使用医保处方，医保处方书写不规范，其

二、少数医务人员工作责任心有待加强，粗疏的工作作风有待端正，对疾病的诊断水平有待提高。其

三、由于我院医保管理人员更换频繁，对医保政策的领会和学习还不够深入。

七、2011年，我院的医保工作决心严格按照医保中心的各项制度和规范办事。首先是进一步加强业务学习，今年我院将组织医务人员系统学习医保中心的各项政策要求，认真组织考核，使每位医护人员都能熟知医保政策要求。其次是严格管理，按照朱敏院长“宁愿一个病人不收，绝不逾医保规范半步” 的要求，从门诊、门特、住院等方方面面严格按照医保中心的要求办事，扭转医保中心对我院医保工作的不良印象。第

三、临床工作中，实行科主任负责制，全面落实医保奖惩制度，严格执行合理诊断、合理治疗、合理检查，督促床位医生加大对病人的管理力度，落实病历书写的真实性、时效性、系统性，杜绝不规范治疗、检查，病历拖拉现象的发生。第

四、加强与驻院代表和医保中心的联系，希望新的一年在医保中心的领导下我院的医保工作能走上一个新的台阶。

谢谢！

2011年1月14日

医保个人工作总结【篇4】

医保局部门及重点工作汇报

医保局部门及重点工作汇报

一、部门基本情况

1、人员编制机构情况区社保局（区机保局、区失地农民生活补助保障管理中心）是区人社系统下属独立的副科职参公单位，三块牌子，一套人马，合署办公。区委编办核定编制19名，现有在编职工15人，聘用5人，内设“一室五股两中心”。

2、主要职能职责

（1）、负责全区城镇企业职工及个体灵活就业人员养老、工伤、生育保险的参保、稽核、待遇审核工作；负责全区企事业单位离退休人员及森工退休人员养老金的发放工作，保证养老金按时足额发放。

（2）、负责全区机关事业单位养老保险基金征缴和拨付的测算拟制报批及实施。

（3）筹集、管理和发放失地农民基本生活补助保障费。 二、201X年重点工作

1、确保201X年超龄失地农民进社保人员在201X年3月底前按时足额领取养老金。

2、3—6月对社保滤布、机保离退休人员生存状况进行验审，确保验证率达到95%。杜绝养老金冒领、多领，防止基金流失。

3、确保失地农民基本生活费按时足额发放，切实维护社会稳定。 4、加强社会保险稽核力度，11月底前力争征收社会养老保险费3000万元；机关事业单位征收养老保险费500万元。

5、加大《社会保险法》宣传力度，扩大社会保险覆盖面，力争社会养老保险覆盖人数达到人，新增扩面500人。

6、根据201X年社保基金审计要求，加大力度，清收社保、机保历年欠费，力争达到20万元。

7、加大生育保险宣传力度，力争征收生育保险费15万元。 8、全区机关事业单位的事业在编职工纳入工伤保险，力争征收工伤保险费50万元。

9、全面完成招商引资和争取无偿资金目标任务。

10、根据全市社会保险业务档案管理达标要求，健全相关管理制度，确保6月底前通过省、市组织的达标验收。

三、截止3月目标完成情况 1、社会保险工作：

一是全区参加城镇企业职工养老、工伤、生育保险人数分别达到人、6129人、1851人，新增社会养老保险参保人数218人；

二是征收社会养老保险费4371万元，征收工伤、生育保险费分别是万元、万元。

2、机保工作：

机关事业单位参保职工达到（含退休3049人）；征收机关事业单位养老保险费116万元。

3、失地农民保障工作：

为统征地的21个村（社区）105个社共计名失地农民发放基本生活补助费937万元。

4、争取无偿资金851万元，完成目标任务的23%。

附送：

医保局长述绩工作汇报

医保局长述绩工作汇报

（一）主要工作

一、积极贯彻落实城镇职工医保市级统筹。城镇职工基本医疗保险从201X年开始实行市级统筹，全市采取县（市、区）经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用办法，基本建立保障范围统

一、筹资标准统

一、基金征缴统一，待遇水平统 一、经办流程统

一、和实行基金风险调剂金制度的城镇职工基本医疗保险市级统筹管理政策。4月份政府办转发了《州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，市级统筹后，待遇进一步提高，年度报销限额由原来的万元提高至26万元，报账比例平均提高%，门诊特殊慢性病和门诊特殊检查的范围扩大，待遇标准提高，切实保障了参保患者的医疗待遇。通过转发文件、印发宣传资料、上宣传栏、召开会议等形式宣传市级统筹政策，积极落实新政策，让参保人员享受到政策带来的实惠。

二、扩面征缴效果良好全县城镇医疗保险参保人数为人（其中居民人、职工人），完成任务数的%，基金收入3970万元，完成任务数的%；工伤保险参保人，完成任务数的%，基金收入190万元，完成任务190%；生育保险参保人数为人，基金收入83万元。

三、实施城镇职工、城镇居民实施二次补偿，减轻参保患者负担今年，是我县 二、全力推进城镇居民基本医疗保险制度

一是巩固提高参保率。进一步完善居民医保的政策措施，通过典型事例宣传，调动各方面的积极性和主动性，努力扩大参保面，将符合条件的城镇居民都纳入医保范围。

二是做好在校学生参加城镇居民医保工作。按照上级将在校学生纳入居民医保的精神，积极与教育局进行协调、沟通，并召开各部门协调会，开展有特色的宣传，将在校学生纳入了居民医疗保险。

三、进一步提升医保经办整体服务能力为了进一步提升医保服务质量和管理水平，对乡镇劳动保障事务所和居委会医保经办工作人员进行业务培训，提高了工作人员的服务水平。同时，我们还进一步改善了医保业务大厅服务环境，在业务大厅各项制度和工作流程重新上墙，新增了资料发放区、使业务大厅服务更加便民利民，更加人性化。四、加强基金管理，确保基金安全平稳运行形成了基金监管的责任机制，滤布做到了用制度管人、用制度管事、用制度管钱。另一方面把基金法规政策按照业务经办流程予以细化，形成相互制约的工作规范，并建立了内外结合的监督机制。对内定期开展稽核检查，杜绝违规行为发生；对外主动邀请财政、审计、物价等监督部门进行检查，对发现的问题做到不回避敷衍，及时整改落实，接受社会监督。五、积极做好流动就业人员医疗保险关系转移接续工作。按照省市的要求，我县认真抓好落实流动就业人员医疗保险关系转移接续工作。市内流动人员转移接续简化程序，直接通过医保网络系统转移接续，市外人员转移接续按照有关要求办手续，做到转移接续通畅，保障了流动就业人员医疗待遇。

（三）存在的问题

一是城镇居民参保意识有待增强。目前部分居民的社会保障意识淡薄，参保意识差，甚至存在“有病参保，无病等待”，给医疗保险扩面征缴工作带来了一定难度。

二是医疗保险政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖。 三是覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力不强。

医保个人工作总结【篇5】

医 保 改 革 的 先 行 者 2004-4-22

记 得 小 时 侯 因 为 身 体 不 好， 三 天 两 头 进 卫 生 所， 打 针 吃 药 是 家 常 便 饭， 因 为 那 时 我 享 受 的 是 医 疗 统 筹， 一 切 费 用 都 由 国 家 包 起 来 了。 但 如 今 时 代 不 同 了， 看 病 要 花 钱 了--

雾 里 看 花 谈 医 改

----随 着 国 家 经 济 由 传 统 的 计 划 经 济 模 式 逐 渐 转 变 为 市 场 经 济 模 式， 在 原 来 的 经 济 体 制 下 逐 步 建 立 起 来 的 公 费 医 疗 体 制 的 弊 端 也 显 露 无 遗： 职 工 无 论 大 病 小 情， 所 有 的 费 用 都 由 国 家 和 企 业 承 担， 最 重 要 的 是 没 有 将 医 疗 消 费 与 职 工 的 切 身 利 益 联 系 起 来， 反 正 花 多 花 少 都 不 是 自 己 掏 钱， 浪 费 现 象 严 重， 人 情 药 也 屡 禁 不 绝， 企 业 和 国 家 财 政 早 已 不 堪 重 负。 这 种 医 疗 体 制 已 经 到 了 非 改 不 可 的 地 步。

----目 前， 公 费 医 疗 体 制 改 革 的 基 本 思 路 是 建 立 由 医 疗 保 险、医 疗 补 充 保 险 和 社 会 救 济 等 形 式 组 成 的 综 合 医 疗 保 障 体 系。 职 工 的 医 疗 费 用 由 个 人、企 业、国 家 共 同 承 担， 这 样， 既 可 充 分 调 动 职 工 的 积 极 性， 又 大 大 减 少 了 国 家 和 企 业 的 负 担， 也 符 合 国 家 的 根 本 利 益 和 市 场 经 济 的 改 革 方 向。

----但 医 疗 体 制 的 改 革 关 系 到 广 大 城 镇 职 工 的 切 身 利 益， 覆 盖 面 广， 情 况 复 杂， 已 不 仅 仅 是 一 个 经 济 问 题， 而 且 是 一 个 重 要 的 社 会 问 题 和 政 治 问 题。 正 是 基 于 这 样 的 考 虑， 国 家 早 在1994 年 就 在 镇 江、九 江 等 地 区 进 行 了 医 疗 体 制 改 革 的 试 点 工 作。 两 江 地 区 的 改 革 主 要 借 鉴 的 是 德 国 和 荷 兰 的 医 疗 体 制 模 式， 采 用 三 通 道 的 医 改 方 案， 即 按 个 人 帐 户、隔 离 带、统 筹 金 三 个 收 费 段 收 费， 由 医 疗 保 险 中 心 对 所 辖 医 院 进 行 医 疗 监 控 和 经 费 清 算。 改 革 取 得 了 一 定 的 进 展， 但 也 存 在 许 多 问 题。

----1998 年11 月

26、27 日， 全 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 改 革 工 作 会 议 在 北 京 召 开。 会 上， 确 立 了 职 工 医 保 的3 条 原 则。

坚 持" 低 水 平、广 覆 盖"， 保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求。

实 行 基 本 医 疗 保 险 费 由 单 位 和 个 人 共 同 负 担， 形 成 新 的 筹 资 机 制。

建 立 社 会 统 筹 与 个 人 帐 户 相 结 合 的 基 本 医 疗 保 险 制 度， 明 确 统 筹 资 金 和 个 人 帐 户 各 自 的 支 付 范 围， 分 别 核 算， 不 能 相 互 挤 占。 个 人 帐 户 主 要 支 付 小 额 医 疗 费 用 或 门 诊 费 用， 统 筹 基 金 主 要 支 付 大 额 医 疗 费 用 或 住 院 医 疗 费 用。

----医 改 实 行 后， 现 行 的 医 疗 管 理 模 式 将 极 大 地 改 变， 计 算 机 和 网 络 将 在 新 的 管 理 模 式 下 扮 演 重 要 的 角 色-- 各 种 收 费 比 例 的 计 算 和 医 改 中 的 各 种 优 惠 政 策 比 例， 自 费 药 和 公 费 药 的 划 分， 个 人 帐 户 的 建 立 和 管 理， 医 院 与 医 保 中 心 之 间 进 行 的 财 务 清 算 都 需 要 依 赖 于 网 络 和 计 算 机。 北 京 国 腾 计 算 机 技 术 公 司 抓 住 时 机， 在 对 国 内 外 医 院 管 理 信 息 系 统 进 行 深 入 的 调 研 和 分 析 后， 采 用Informix 数 据 库， 开 发 出 国 内 医 改 所 需 的 医 院 信 息 管 理 系 统-- 国 腾 医 院 信 息 管 理 系 统( 以 下 简 称GTHIS 系 统)。

明 明 白 白 瞧 系 统

----GTHIS 系 统 的 设 计 按 照 国 家 即 将 采 用 的 医 改 模 式， 对 医 疗 保 险 中 心 和 医 院 进 行 了 一 体 化 设 计， 并 可 在 今 后 与 社 会 保 障 系 统 连 接。 系 统 支 持Sun、HP、IBM、SGI、DEC 等Unix Server 和PC Server, 操 作 系 统 可 选 用Solaris、HP UX、AIX、SCO UNIX、Windows NT 等 开 放 的 系 统 平 台； 软 件 平 台 为Windows 95 和Informix Dynamic Server 数 据 库； 网 络 结 构 采 用 基 于TCP/IP 协 议 的 以 太 网。 系 统 结 构

----GTHIS 由 医 疗 保 险 和 医 院 管 理 系 统 两 部 分 构 成， 其 中 的 医 疗 保 险 部 分 包 括 财 务 管 理、医 疗 管 理、IC 卡 管 理、投 保 管 理、数 据 传 输、字 典 维 护、查 询 统 计、劳 资 管 理 等8 个 子 系 统； 医 院 管 理 部 分 则 包 括 挂 号、门 急 诊 收 费、住 院 管 理、药 库 管 理、药 房 管 理、财 务 管 理、医 务 管 理、字 典 维 护、院 长 查 询、数 据 传 输、数 据 采 集、系 统 功 能 维 护 等12 个 子 系 统。 功 能 基 本 上 覆 盖 了 医 院 信 息 管 理 的 主 要 方 面， 且 操 作 简 便、实 用 性 强， 并 适 合 不 同 规 模 的 医 院、卫 生 所 和 保 健 站 使 用。 以 上 两 部 分 有 机 地 结 合， 形 成 了 一 套 较 完 整 的 符 合 医 疗 改 革 方 案 的 医 疗 保 险 及 与 其 配 套 的 医 院 管 理 信 息 系 统。

系 统 特 点 ----1.开 发 遵 从 国 家 的 有 关 标 准 和 规 范。 符 合 标 准 意 味 着 系 统 通 用 性 好， 适 应 性 强， 易 于 维 护 和 升 级。

国 家 医 改 职 工 医 疗 费 用 支 付 办 法；

国 家 医 疗 信 息 系 统 指 标 体 系；

国 家 医 疗 信 息 系 统 代 码 库 标 准；

医 疗 卡(IC 卡) 的 设 定 与 管 理 标 准；

标 准 的 数 据 库 结 构 与 数 据 字 典；

统 一 的 数 据 交 换 格 式。

----2.综 合 运 用 现 代 计 算 机 技 术、网 络 技 术、多 媒 体 技 术 和MIS 理 论， 在 高 层 次 的 软 硬 件 平 台 上 进 行 开 发。

----应 用 软 件 采 用 快 速 原 型 法 开 发，Client/Server 结 构， 模 块 化 结 构 设 计。 系 统 同 时 提 供 IC 卡 的 管 理 和 维 护， 有 效 地 解 决 了 医 院 信 息 系 统 中 信 息 源 的 输 入 及 管 理 的 瓶 颈。 该 系 统 中 医 保 中 心 和 医 院 信 息 管 理 系 统 两 部 分 采 用 统 一 的 数 据 结 构 和 接 口 标 准， 从 而 保 证 系 统 数 据 的 一 致 性 和 完 整 性， 便 于 医 保 中 心 对 医 院 进 行 统 一 的 管 理 和 资 金 规 划。 ----3.采 用 控 制 层 技 术 和 模 块 化 结 构， 使 数 据 与 程 序 相 对 独 立、程 序 与 控 制 参 数 相 对 独 立， 提 高 了 系 统 的 可 维 护 性 和 可 扩 充 性。

----4.采 用 数 据 库、读 卡 机 及IC 卡 三 部 分 连 锁 加 密， 在 系 统 外IC 卡 不 可 读 写。IC 卡 分 卡 加 密 及8 字 节DES 加 密 算 法， 有 效 地 保 证 了 数 据 的 安 全 性。

清 清 楚 楚 看 实 施

----GTHIS 系 统 目 前 已 在 国 内 医 改 的 试 点 单 位 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 中 心 和 中 心 医 院 投 入 运 行。 新 的 医 保 制 度 实 施 的 情 况 怎 样 ？ 国 腾 的 应 用 系 统 能 否 经 受 得 住 现 实 的 考 验 ？ 系 统 应 用 过 程 中 存 在 哪 些 问 题 ？ 为 此， 记 者 走 访 了 石 家 庄 铁 路 分 局 的 有 关 实 施 单 位。

----据 石 家 庄 铁 路 分 局 医 疗 保 险 中 心 王 主 任 介 绍， 作 为 铁 道 部 医 疗 改 革 试 点 单 位， 石 家 庄 医 保 中 心 建 立 了 以 分 局 为 单 位 的 企 业 统 筹 医 疗 基 金 与 个 人 医 疗 帐 户 相 结 合 的 医 疗 保 险 制 度， 并 于1998 年1 月1 日 正 式 启 动。 医 保 的 对 象 主 要 是 分 局 的 职 工， 其 特 点 包 括 点 多、线 长， 跨 行 政 区 管 理( 横 跨 河 北、山 西、山 东 的7 个 地 级 市)， 铁 路 人 员 分 类 复 杂( 分 在 职、退 休、离 休、家 属 和 委 托 等 多 种 类 型)， 医 疗 单 位 多(5 个 医 院、17 个 卫 生 所、16 个 保 健 站、30 多 个 医 疗 点)， 付 费 档 次 多， 铁 路 医 保 政 策 复 杂 等 等， 这 都 给 医 保 系 统 提 出 了 很 高 的 要 求。

----负 责 该 系 统 具 体 实 施 的 石 家 庄 分 局 电 子 所 的 崔 所 长 介 绍 了 整 个 硬 件 系 统 的 结 构。 医 保 软 件 系 统 目 前 覆 盖 了1 个 中 心 和4 个 医 院， 中 心 和 每 个 医 院 各 配 备2 台 双 机 热 备 份 的IBM PC 服 务 器(RAID 5 级 磁 盘 冗 余 阵 列 )； 为 保 系 统 可 靠， 采 用 双 路 供 电， 并 配 备 了 大 容 量 的 长 延 时UPS。 在 各 应 用 单 位 内 部 采 用 双 绞 线 的 以 太 网 结 构， 各 医 院 和 中 心 间 通 过Cisco 的 路 由 器 拨 号 连 接。 由 于 医 院 的 住 院 部 与 门 诊 部 分 开 设 置， 故 门 诊 部 专 设 一 台 服 务 器 与 住 院 部 的 双 服 务 器 互 连。 各 医 院 配 备 数 量 不 等 的 客 户 机， 患 者 凭IC 卡 刷 卡 就 医， 非 常 方 便。 医 院 方 面 的 系 统 保 留 各 自 的 患 者 就 医 数 据， 医 保 中 心 则 存 储 人 员 和IC 卡 信 息， 保 留 查 询 结 果 和 分 析 数 据。 医 保 中 心 要 汇 总 从 医 院 传 来 的 存 在IC 卡 上 的 费 用 以 及 黑 卡 和 遗 失 卡 等 信 息， 对 后 者 在 整 个 系 统 内 发 布。

----医 改 后 的 医 院 管 理 模 式 发 生 了 哪 些 变 化 呢 ？ 现 在 的 医 院 不 同 于 医 改 以 前 的 合 同 医 院， 必 须 首 先 解 决 自 己 的 生 存 问 题， 换 句 话 说 医 院 的 最 终 目 的 是 要 赢 利。 而 在 医 院 的 日 常 工 作 流 程 中， 有 两 条 主 线， 一 是 患 者， 一 是 财 务 信 息。 整 个 医 院 的 管 理 围 绕 着 患 者 看 病 时 资 金 的 流 动 展 开-- 从 挂 号 到 开 处 方 后 门 诊 收 费， 药 品、处 置 的 费 用 信 息， 甚 至 医 院 内 部 的 二 级 核 算( 挂 号 员 挂 号、医 生 开 方 都 需 要 计 入 工 作 量 )， 都 应 有 据 可 查， 最 重 要 的 是 必 须 要 及 时 抽 出 财 务 报 表， 与 医 保 中 心 清 算。

----GTHIS 系 统 从1998 年4 月1 日 起 在 石 家 庄 医 院 首 先 运 行， 后 保 定、阳 泉、邯 郸 医 院 相 继 开 通， 经 过 近 一 年 的 实 践， 医 改 工 作 初 见 成 效， 医 改 软 件 也 经 受 住 了 考 验。 至 目 前 为 止， 共 发 放 医 疗 保 险 卡 张， 全 年 共 筹 集 医 保 金7700 多 万 元， 到 年 底 结 余2800 万 元， 历 史 上 首 次 出 现 了 盈 余， 门 诊 人 次 减 少( 某 种 程 度 上 说 明 无 病 取 药 的 人 员 减 少)， 住 院 床 位 使 用 率 上 升( 工 作 效 率 提 高)， 患 者 报 销 药 品 的 品 种 增 加( 用 药 档 次 提 高)， 有 效 地 控 制 了 医 院 药 品 的 不 合 理 流 失， 基 本 解 决 了 医 院 的" 三 长 一 短" 问 题( 挂 号、收 费、取 药 时 间 长， 病 人 看 病 时 间 短)， 这 些 都 说 明 医 疗 总 费 用 降 低， 医 院 效 益 提 高 了。

----但 系 统 目 前 也 存 在 一 些 问 题： 由 于 医 保 中 心 和 各 医 院 间 的 通 信 线 路 使 用 的 是 路 电 线 路， 因 线 路 老 化， 传 输 质 量 较 差， 相 互 间 只 能 以9600Kpbs 的 速 率 连 接， 造 成 医 保 中 心 与 医 院 机 房 的 联 系 时 断 时 续， 系 统 功 能 的 实 现 受 到 了 一 定 的 限 制。

实 实 在 在 论 得 失

----采 访 过 程 中， 总 有 一 个 疑 问 萦 绕 在 脑 际： 如 何 才 能 建 立 一 个 成 功 的 应 用 系 统 ？ 随 着 采 访 的 深 入， 问 题 的 答 案 也 逐 渐 明 晰 起 来。 ----首 先， 用 户 对 自 己 的 需 求 应 该 有 一 个 明 确 的 认 识， 过 与 不 及 都 不 可 取。 然 后 根 据 需 求 寻 找 有 经 验 的 专 业 公 司 来 设 计 开 发， 这 是 保 证 投 资 成 功 的 关 键 一 环。 在 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 系 统 的 建 设 中， 也 曾 经 有 非 专 业 公 司 想 挤 进 来， 但 因 为 不 了 解 医 保 的 特 殊 性， 再 加 上 开 发 能 力 的 欠 缺， 最 终 无 功 而 返， 但 已 经 给 项 目 的 实 施 造 成 了 一 定 的 负 面 影 响。 在 系 统 设 备 的 选 型 上, 在 经 济 能 力 许 可 的 条 件 下， 关 键 部 件 一 定 要 选 最 好 的, 这 是 保 证 系 统 正 常 运 行 的 必 要 条 件。

----其 次， 对 于 系 统 开 发 商 来 讲， 首 先 要 正 确 选 择 开 发 平 台， 据 国 腾 公 司 的 有 关 人 员 介 绍， 之 所 以 采 用Informix 的 数 据 库 产 品 作 开 发 平 台， 在 于Informix 产 品 占 用 系 统 资 源 较 少， 性 能 稳 定。 后 来 的 实 践 也 证 明 了 这 一 点。

----第 三， 软 件 开 发 人 员 必 须 要 深 入 了 解 用 户 的 业 务 需 求， 国 腾 的 这 套 系 统 前 后 历 时4 年， 其 中 仅 建 立 系 统 模 型 就 耗 时 一 年 半， 中 间 随 国 家 医 改 政 策 的 调 整 曾 三 次 进 行 重 新 开 发。 在 系 统 的 开 发 过 程 中， 开 发 商 要 注 意 与 用 户 的 沟 通 和 交 流， 这 一 方 面 有 助 于 消 除 用 户 的 顾 虑， 另 一 方 面 用 户 的 许 多 需 求 也 是 在 系 统 不 断 完 善 的 过 程 中 逐 渐 明 朗 起 来 的， 开 发 商 有 时 候 能 启 发 用 户。

----最 后， 用 户 应 该 认 识 到， 大 型 系 统 的 建 设 不 是 一 次 性 投 资， 运 转 起 来 后 还 要 投 入 相 当 的 人 力、物 力 和 财 力 去 维 护， 对 这 部 分 开 支 要 有 充 分 的 思 想 准 备。 最 重 要 的， 计 算 机 和 网 络 管 理 是 新 事 物， 要 让 使 用 者 从 思 想 上 转 变 观 念， 这 才 是 系 统 成 功 的 决 定 因 素。

深化医疗改革工作汇报

医疗卫生改革工作汇报

公立医院改革工作汇报

医院公立医院改革工作汇报

改革工作汇报

医保个人工作总结【篇6】

谁在侵蚀医保基金

只要办理一个“挂床住院”就能在医院任意用医保卡开药，而且医院还会提供很多其他的优惠政策。在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、高价收药的贩药团伙，他们的生意越来越“红火”。而这一做法几乎是普遍性行为，且是“半公开的秘密”。不断更新的骗保手段正在侵蚀作为“救命钱”的医保基金。 倒买倒卖形成产业链

《经济》记者在北京市大兴人民医院蹲点发现，每到上午，都会有两个中年男子骑着电动车在医院斜侧面停留收药。而且，这两个中年男子似乎并不愁生意，一停下车，早就在这等着卖药的人就围上去，他们并没有发名片或者竖着广告牌告诉其他人自己的身份。

《经济》记者等两人忙过一个小高峰后以卖药者的身份与其交谈。其中一位告诉《经济》记者：“我们只收一些治疗高血压、心脏病的药，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的药、保质期一年以下的我们不收。”对于收益，该男子表示还算满意，按他们的话叫“大钱赚不到，但比上班赚得多”。

随后，一位看着60多岁的妇女拿着一袋氯沙坦钾片过来找他们收药。收药价格是23元每盒。《经济》记者随后去药店发现，该药在药店有元、元两个价位。相当于这些收药团队按正规药店一半的价格进行回收。

据《经济》记者了解，这些人收来的药一般都流向农村，或者个体诊所、小药店。他们这些人并没有《药品经营许可证》，这样擅自买卖，属于无证经营，违法行为。

东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓告诉《经济》记者，这些药品来源很复杂，有医保患者的药品、有来历不明的药品，甚至假药，加上运输的条件、存储环境较差，药品安全极其没有保障，危害健康。

而这种擅自买卖药品，且套取医保基金的行为实在太多。《经济》记者随便在QQ加群一栏打上“收药”二字，搜索出来的结果有50多个群，群人数多则425个人、少则10余人。群聊高频词汇是“求长期合作、长期供应”。供应的药品一般也是络活喜、安博维、百令胶囊、心可舒、尿毒清等价格高的药品。

实际上，早在2011年，通信管理部门和搜索引擎，就一直采取屏蔽链接、消除信息、关闭站点等多种措施对网上非法收药信息进行屏蔽和清除，已成功切断70%的非法收药信息源。但现在打开网站、朋友圈、淘宝、QQ，依旧有大量的收药广告。虽然各地执法部门已经连续多年下力气整治“贩药”乱象，但光靠监管部门检查、执法部门抓捕的方式，只能治理一时，等风头过去，又会死灰复燃。

目前一些地方骗保、套保的手段可谓五花八门。除了上述情况外，还有开大处方、“挂床住院”等多种方式。例如四川广元市心血管病医院2013年和2014年两年间，通过开“阴阳处方”，共骗取医保基金749万元；2015年福建省福州市第二医院通过对34人次“挂床住院”方式，违规套取医保基金万元；安顺康复中心医院采取伪造病历、将门诊病人转成住院病人等手段，骗取新农合国家医疗基金250多万元。 骗保涉嫌违法

审计署对外发布2017年第1号公告中表示，涉嫌套取医保基金大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计.65万元，未及时上缴财政专户。第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数万人。第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录，违规套取职工医保基金万元，作为单位收入核算。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非向《经济》记者表示，医院和患者骗保，最后受损失的还是老百姓。“如果医保基金不合理使用，为保持已有的医疗保障水平，保费也越来越高。而医保费用一部分个人缴纳，一部分是财政补贴，其实都是老百姓支付的。”

张晓认为，骗取医保基金是否直接影响老百姓权益的问题要从两个层面来看待。“首先，总体来说，医保基金最终是由政府兜底的。即使医保基金收不抵支，通过财政拨付资金弥补缺口也能保证参保人的合法医疗权益不受影响。但从另一方面看，尽管政府对基金承担兜底责任，但对于侵蚀医保基金的骗取套取行为，也必须严厉打击，防范穿底风险。”

顾雪非最后总结，骗保本质是“道德风险”问题，部分情节严重的涉嫌违法。医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，医、患多提供（利用）医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德?L险”范畴。虚假就医、虚假发票、编造病历则涉嫌违法。事实上，“骗保”不仅存在于医疗保险，也存在于其他保险（包括商业保险）乃至一般公共政策。

“此类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围内，在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓‘医患合谋’失去土壤。但变革后又要防范服务提供不足、诊断升级等问题。”顾雪非表示。 医保基金并没有“收不抵支”

近期，不少官方媒体和自媒体账号发布关于医保基金“收不抵支”的贴文，引发行业内与老百姓的关注。特别是关于一条来源于第一财经日报的报道写到，清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿元，这将给财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。

《经济》记者为此联系清华大学医疗服务治理研究中心证实这条内容是否是该研究中心发布的，如果是，预测的根据是什么？但至记者截稿前，该研究中心始终以研究员繁忙为由未予回复。 总体收支平衡，局部存在风险

财政部社会保障司在2017年11月27日发布《关于2016年全国社会保险基金决算的说明》。2016年城镇职工基本医疗保险基金收入亿元，比上年增加1156亿元，增长13%。本年收支结余1994亿元，年末滚存结余亿元；2016年居民基本医疗保险基金收入6095亿元，比上年增加690亿元，增长%，完成预算的%。本年收支结余623亿元，年末滚存结余3330亿元。

张晓向《经济》记者表示，我国现行医保资金的管理“以收定支，量入为出，收支平衡，不能出现赤字”。从近十年数据来看，医药制造业收入增速与医保基金支出增速趋势基本一致。

而对于上述2040年中国医疗卫生总费用是否能达到273万亿元的问题，顾雪非也认为，我们卫生总费用的规模在2009年是万亿元，到目前是万亿元左右。据估算，到2020年大概也就能达到6万亿元―8万亿元，几百万亿元的数字是不可能达到的。而且总体来看，医保基金是以一个财政年度或者一个时间年度来计算，所以现收现付制度能够保证目前的收支平衡。

“但也不排除各别地方会有收不抵支的?L险。”张晓补充说，比如医保制度中职工医保和居民医保是两种制度，斥资也不一样。那么在职工医保制度退休人士不缴费的老工业基地，退休的人比较多，缴费的人相对变少，基金压力就比较大。“但据我了解，出现这种情况，最后只有财政去补贴亏空。但从总体来说，各个地方都采用了总额预付制度，不可能出现大面积的失衡。”

而中国社会保障学会副会长、浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文炯对《经济》记者表示，虽然目前全国绝大多数地区的基金都有结余，但最近几年来，各地人均基金结余量正在逐步降低，部分地区已经出现当期收不抵支的现象。如果继续采用现行制度和管理方式，从长远看，职工基本医疗保险基金存在收不抵支的风险。“主要因素，一是医药费用上涨过快，这主要是由于医疗服务供给机制改革滞后；二是基本医疗保险‘系统老龄化’，即参保人群中缴费人数相对减少、享受待遇人数相对增加的趋势，如果制度政策不变，必然导致基金支出增长速度快于基金收入增长速度；三是管理环节的各种漏洞，例如参保人员、医药服务机构及其工作人员的违规，甚至欺诈行为，医疗保险缴费基数不实等。因此，经济增速较慢、人口老龄化严重、医疗服务供给机制改革滞后、管理相对薄弱的地区，容易出现基金穿底的现象。”

“现在的情况是，总体医保基金安全没问题，但是确实存在老百姓不满意的情况，那是因为医改问题还有待完善。”张晓坦言。 医疗控费压力大

那么为何在巨额财政投入下，部分地区医保基金还存在穿底的风险，而且老百姓又没有感受到多大的实惠？

顾雪非告诉《经济》记者，一方面是资金费用的上涨，另一方面是人次增加。“比如，从2009年到2016年的门急诊人次就翻了一倍，每年看病的人比过去更多，这样平摊到每个人身上，医保筹资就被稀释了。如果从住院人次来说，目前职工医保报销比例是17%左右，而在2003年，100个人里边也就四五个人是住院的。由于医保全民覆盖带来的需求释放，因此医疗控费的压力不言而喻。”

还有一点值得注意的是，这巨额的投入大部分也被浪费掉了，流向了医生、医院管理者、卫生主管部门官员、药品价格管理部门官员、药品生产经营企业，他们获得了巨大的隐性利益，但患者得到的服务和质量并没有提升。

的确，央视早在2011年就报道出医生吃回扣的问题。比如价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支给医生回扣元，占中标价40%；医生收入的95%来自药品回扣，巨大的回扣利益刺激下，医生大处方、滥用药，导致我国药物滥用问题在世界“名列前茅”。如我国2009年大输液达104亿瓶，人均达8瓶，是世界人均的3倍。中国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国、英国的10倍。

而造成上述问题的原因之一是，“从国际上来看，医生的收入远高于社会平均工资。但我国医生的收入是按事业单位薪酬水平界定的，没有反映出医生应有的技术劳务价值。那医院只能靠药品、耗材、检查项目的收入来维持医院的运转，这也导致医院的过度医疗。”顾雪非表示。

顾雪非补充说，部分地区和单位存在医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范等问题。“此类问题涉及开源节流，影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位，直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费，未实现应保尽保，影响制度公平。职工医保个人账户套现或用于购买日用品，提示除了加强监管也要加快个人账户的改革。这些问题涉及单位、个人、医保经办、财政、医疗机构、药店等，也体现了医保相对于其他保险的复杂性。”

其次，制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。顾雪非表示，重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行，统筹层次过低，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，亦不符合社会医疗保险发展的要求。 协同统一是改革关键

不可否认，各地人均基金结余量正在逐步降低，再加上个过度浪费医疗资源，医保基金不排除会发生穿底的风险，那么如何才能实现医保基金的高效运用？

毋庸置疑，过度医疗的问题是应该首要解决的。目前我国对过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中难以界定。因为临床医学非常复杂，每个患者同一种病都有不同的表现、不同的阶段，那在治疗过程中无法形成统一模式。而在2018年伊始，广西、浙江、四川、河南等多个省份陆续密集发布扩大按病种收付费范围的通知，至此，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。而医保控费这一举动被业内称为是2018年医改的“第一枪”。

张晓认为，此次改革是为了提高基金的使用效率。按病种付费，其原理是鼓励医院、医生减少不必要的服务，而节约下来的钱，合法地转移到医院和医生身上，鼓励优化诊疗路径，提高资金使用效率。“我们预计，到2020年按病种收付费会覆盖全部的病种、全部的医疗机构。”

不过，顾雪非提醒，在这种新的付费方式下，也需更多考虑医疗质量的考核。“医疗服务质量好、费用低是一种理想的状态，但往往难以实现。”顾雪非说，如果通过这样的改革，费用下降的幅度超过质量下降的程度，那也是一个可以接受的次优的结果。

另外，张晓认为，从医保审计所发现的一些问题看，有制度执行的问题，也有制度改革不到位的问题。那么从宏观讲，首先要将分散式、碎片化的制度形成统一。这也是此次成立国家医疗保障局的目的之一。

除此之外，审计署副审计长孙宝厚曾公开称，医疗、医保、医药三项改革密切相关，财政对公立医院投入不足、药品价格和流通管理混乱等，都对医保制度和医保基金有较为重要的影响。不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。

而何文炯表示，为避免发生医保基金风险，一是要加快推进医药服务供给机制改革，尤其是公立医院改革。同时要建立医保系统与医药服务系统之间的谈判协商机制；二是保持适度的基本医疗保险待遇，恪守“保基本”的原则；三是完善基本医疗保险制度，尤其是要改进筹资机制，增强制度的互助共济性，并规范各主体的缴费行为；四是改进管理机制，严惩社会保险中的各种欺诈行为。

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